TẠP CHÍ Y HỌC THỰC HÀNH - BỘ Y TẾ - JOURNAL OF PRACTICAL MEDICINE Thứ 3, ngày 18/6/2019  
Các bệnh chuyên khoa
25/06/2017 - 01:04:05 PM
Những hướng tiếp cận triển vọng trong điều trị mộng mắt
YHTH - Phẫu thuật điều trị mộng trong những năm gần đây đã có những bước tiến mới, được khẳng định bằng giảm tỉ lệ tái phát đáng kể sau phẫu thuật. Nhiều phương pháp điều trị mới được áp dụng tuy nhiên vẫn chưa khẳng định được phương pháp nào là tối ưu nhất.


Kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp phẫu thuật mộng ghép kết mạc tự thân được áp dụng nhiều hơn các phương pháp khác với tỉ lệ tái phát thấp và an toàn.

Mộng mắt là một bệnh mắt phổ biến gặp ở nhiều nơi trên thế giới với tỉ lệ mắc trung bình khoảng 10,2% dân số. Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra tiếp xúc lâu với ánh sáng mặt trời và sinh sống ở vùng ngoài kinh tuyến 370 Nam và Bắc của địa cầu có nhiều nguy cơ sinh ra mộng. Mộng tuy không gây ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây khó chịu và ảnh hưởng tới thẩm mĩ của người bệnh. Đã có nhiều phương pháp điều trị mộng với mục đích hạn chế sự tái phát, trong đó ghép kết mạc tự thân là phương pháp đã được lựa chọn nhiều nhất với ưu điểm an toàn cho bệnh nhân, dễ áp dụng và tỉ lệ tái phát thấp. Trong vòng hơn thập kỷ vừa qua, nhiều nghiên cứu đã tập trung so sánh việc dùng chỉ khâu hay keo dán sinh học để cố định mảnh ghép kết mạc. Gần đây, một số nghiên cứu còn dùng chính máu của bệnh nhân như một hợp chất keo sinh học để cố định mảnh ghép. Mặc dù vậy, hiện nay vẫn chưa có câu trả lời chính xác phương pháp nào được khẳng định tối ưu nhất trong phẫu thuật điều trị mộng.

Phương pháp điều trị mộng

Phương pháp phẫu thuật cắt mộng được áp dụng khi mộng gây kích thích, cộm vướng mạn tính, ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mĩ của người bệnh. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng bao gồm cắt mộng buông đơn thuần, chuyển vạt kết mạc, ghép kết mạc, ghép kết mạc vùng rìa, ghép màng ối, ghép lớp giác mạc. Ngoài phẫu thuật, phối hợp điều trị với áp tia stronium-90 hay dùng chất chống chuyển hóa mytomycin C hay fluorouracil cũng được áp dụng.

Mục tiêu chính trong phẫu thuật mộng là làm sao cắt sạch được tổ chức mộng, biểu mô giác mạc hàn gắn nhanh sau mổ, giảm nguy cơ gây sẹo ở giác mạc, giảm độ loạn thị, giảm tỉ lệ tái phát, giảm hình thành sẹo sau phẫu thuật, quá trình viêm sau phẫu thuật ở mức thấp nhất và bệnh nhân đỡ kích. Phẫu thuật mộng ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm nguy cơ tái phát.

Phẫu thuật cắt mộng đơn thuần

Để loại bỏ được mộng, phương pháp đơn giản nhất là cắt bỏ tổ chức mộng bám trên giác mạc và củng mạc. Kĩ thuật cắt mộng đơn thuần là phương pháp cổ điển được áp dụng từ những năm 1960. Tổ chức mộng được cắt bỏ nhưng tỉ lệ tái phát có thể lên đến 90%. Kết quả phẫu thuật với tỉ lệ tái phát cao đã thúc đẩy các nghiên cứu tìm phương pháp phối hợp điều trị khác nhằm giảm tỉ lệ tái phát đến mức thấp nhất.

Phối hợp các phương pháp

Áp tia

Phối hợp giữa phương pháp cắt mộng đơn thuần với áp phóng xạ đã được áp dụng trong điều trị mộng với ghi nhận giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Dùng tấm màng có chất phóng xạ strontium - 90 áp vào diện củng mạc sau khi đã cắt bỏ thân mộng cho tỉ lệ tái phát giảm xuống còn 6,4% đến 12%. Tuy vậy, phương pháp này có những nguy cơ biến chứng lâu dài sau điều trị như viêm kết mạc, mờ giác mạc, viêm củng mạc, đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, mỏng củng mạc, giác mạc do liên quan đến chất phóng xạ. Sau hơn 10 năm áp dụng đã có nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ biến chứng nhuyễn củng mạc tới 13% thậm chí có cả viêm mủ nội nhãn. Mặc dù tỉ lệ tái phát giảm thấp nhưng những lo ngại do tác dụng không mong muốn của phóng xạ nên phương pháp này không còn được áp dụng phổ biến nữa.

Chất chống chuyển hóa

Sang những năm 1990, sử dụng hóa chất chống chuyển hóa mytomycin C phối hợp trong phẫu thuật cắt mộng đơn thuần rất phổ biến làm giảm tỉ lệ tái phát xuống còn 4-20%. Mytomycin C có thể dùng tiêm dưới tổ chức thân mộng lúc trước mổ, áp diện củng mạc trong lúc phẫu thuật hay nhỏ mắt sau mổ. Phổ biến nhất là dùng trong phẫu thuật với liều chung nhất là 0,2 mg/ml (0,02%) áp củng mạc từ 3 đến 5 phút. Mytomycin C làm tỉ lệ tái phát rõ rệt nhưng nó là thuốc chống chuyển hóa do vậy tiểm ẩn những biến chứng. Những nghiên cứu mới tập trung theo dõi bệnh nhân trong thời gian ngắn nên chưa khẳng định được dùng MMC có lợi nhiều hơn hại. Tác dụng phụ có thể gặp như nhuyễn củng mạc, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, viêm tổ chức hố mắt và có thể ảnh hưởng đến cả nội mô giác mạc. Những bệnh nhân có bệnh lý bề mặt nhãn cầu, màng film nước mắt hay bệnh toàn thân liên quan đến viêm củng mạc, thượng củng mạc thì không nên dùng mitomycin C.

Ghép màng ối

Hướng tiếp cận tiếp theo là dùng màng ối để ghép vào diện củng mạc sau khi cắt bỏ mộng. Màng ối không có kháng nguyên bạch cầu do vậy không có nguy cơ thải bỏ mảnh ghép nhưng phải kiểm soát các lây nhiễm từ nguồn cho. Ưu điểm của dùng màng ối sinh học là thời gian phẫu thuật ngắn, bệnh nhân ít đau hơn và khỏi nhanh hơn do không lấy mảnh ghép và bảo tồn được kết mạc. Màng ối sinh học tuy sẵn có hơn giác mạc nhưng không phải nơi nào cũng có và phải mua do vậy giá thành phẫu thuật cao hơn. Phẫu thuật ghép màng ối cho tỉ lệ tái phát khoảng 4%.

Ghép kết mạc tự thân

Phẫu thuật ghép kết mạc tự thân được tác giả Kenyon giới thiệu từ năm 1985 và đã nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến điều trị mộng. Khác với phẫu thuật mộng có áp tia và hay dùng hóa chất, ghép kết tự thân an toàn hơn vì không có biến chứng nguy hiểm. Phẫu thuật cổ điển, lấy mảnh ghép ở kết mạc cực trên kích thước khoảng 3x4 mm hoặc 4x5 mm đặt vào diện củng mạc hở sau khi đã cắt bỏ tổ chức mộng và mảnh ghép này được khâu cố định bằng chỉ. Tỉ lệ tái phát rất khác nhau từ 0 đến 39% do các nghiên cứu tiến hành bởi nhiều tác giả, quần thể nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu khác nhau và thời gian theo dõi cũng khác nhau.

Mảnh ghép kết mạc được cố định bằng chỉ đã từng được coi là tiêu chuẩn vàng với ưu điểm mảnh ghép được cố định tốt, tỉ lệ tái phát ít tuy nhiên xét đến yếu tố thẩm mĩ thì phương pháp này còn để lại sẹo đỏ ở khu vực ranh giới giữa vùng kết mạc ghép và kết mạc lành.

Sau đó, nhiều nghiên cứu đã áp dụng phương pháp phối hợp giữa dùng hóa chất mytomicin C kết hợp với ghép kết mạc tự thân điều trị mộng. Phương pháp này đã từng được coi là một phương áp ưu việt và được áp dụng rộng rãi vì tỉ lệ tái phát thấp hơn hẳn so với các phương pháp trước đó. Thực chất mộng mắt không phải là vấn đề nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân nhưng khi phương pháp điều trị có nhiều nguy cơ tiềm ẩn ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân thì nên cân nhắc thận trọng. Theo cách tiếp cận logic đó thì phương pháp điều trị nào mà an toàn, giảm được tái phát thấp nhất, không có nguy cơ tiềm ẩn lâu dài cho bệnh nhân như mitomycin C thì ưu việt nhất.

Keo dán sinh học

Tiến bộ trong phẫu thuật mộng 10 năm gần đây đó là dùng mảnh ghép kết mạc tự thân, đặc biệt mảnh ghép kết mạc vùng rìa và việc sử dụng keo dán sinh học cố định mảnh ghép. Sử dụng keo dán sinh học trong phẫu thuật mộng được tác giả Koranyi công bố đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật ‘cắt’ và ‘dán’. Keo dán sinh học gồm hai phần fibrinogen và thrombin. Khi trộn lẫn với nhau thrombin hoạt hóa fibrinogen chuyển thành fibrin có tác dụng kết dính mô. Sau khi lấy được mảnh ghép kết mạc ở cực trên, mảnh ghép được di chuyển đặt ngửa trên bề mặt giác mạc, 1 cc thrombin được nhỏ trên diện củng mạc, và 1cc fibrinogen được nhỏ lên bề mặt nền của mảnh ghép. Sau đó mảnh ghép được lật úp lên diện củng mạc. Mất khoảng 10 giây thì keo sẽ kết dính mảnh ghép kết mạc. Ngoài tác dụng kết dính tổ chức, fibrin còn làm giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm viêm sau phẫu thuật. Kỹ thuật làm đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh và sau mổ bệnh nhân ít kích thích.

Tuy vậy, keo dán sinh học không sẵn có ở nhiều nơi và những trở ngại về giá thành đã làm cho phương pháp này chưa phải là phương pháp tối ưu. Hơn nữa, keo dán sinh học được tạo ra từ chế phẩm máu nên có những lo ngại về nguy cơ tiềm ẩn về các bệnh lây nhiễm qua đường máu. Hai hãng lớn ở Mĩ sản xuất keo sinh học là Barxter với sản phẩm Tisseel và Ethicon Inc với sản phẩm Evicel. Tuy nhiên, sản phẩm keo dán sinh học vẫn chưa được Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận.

Nhiều nghiên cứu đã so sánh tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ghép kết mạc tự thân có dùng keo dán sinh học và chỉ khâu thấy rất khác nhau. Phương pháp dùng keo dán cho tỉ lệ tái phát thấp hơn.

Ghép kết mạc tự thân mảnh rộng

Gần đây tác giả Hirst của Australia đưa ra phương pháp phẫu thuật mộng theo phương pháp PERFECT (tác giả đặt tên theo các chữ viết tắt Pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant) với kết quả rất ấn tượng. Theo dõi 250 mắt được phẫu thuật hơn 1 năm thấy tỉ lệ tái phát chỉ có 0,4%. Vấn đề giảm nguy cơ tái phát cơ bản là tổ chức tenon được cắt bỏ rộng và mảnh ghép phải đủ lớn. Theo phương pháp này, sau khi tổ chức mộng được cắt bỏ, bao tenon được cắt rộng thêm khoảng từ 10 đến 15mm tới tận nếp bán nguyệt và hai bên tiếp cận gần đến cơ trực trên và trực dưới. Diện kết mạc và tổ chức tenon sau khi cắt bỏ có hình thang, đáy nhỏ phía vùng rìa khoảng 8 mm, đáy lớn phía nếp bán nguyệt khoảng 15 mm, đoạn giữa khoảng 12 mm từ phía cơ trực trên đến cơ trực dưới. Mảnh ghép rộng với diện tích tương tự được lấy ở kết mạc cực trên nhưng để lại 1-2 mm kết mạc vùng rìa để bảo tồn tế bào kết mạc vùng rìa. Khi ghép mảnh ghép cũng tương tự được đặt cách vùng rìa 1-2 mm.

Với kỹ thuật này, diện kết mạc ghép rộng khoảng 15x12 mm, tổ chức dưới kết mạc và bao tenon cũng được cắt bỏ rộng cho tỉ lệ tái phát gần bằng không. Xét về mặt thẩm mĩ phương pháp này ưu việt hơn do đoạn tiếp nối của mảnh ghép với kết mạc cũ sẽ được dấu dưới mi trên, mi dưới và nếp gấp bán nguyệt. Nghiên cứu này gợi ý không cần dùng thêm các phương pháp điều trị phối hợp như là áp tia, dùng chất chống chuyển hóa hay màng ối mà vẫn giảm tỉ lệ tái phát tới mức thấp nhất. Tuy nhiên, phương pháp này tốn nhiều thời gian, tỉ mỉ, bệnh nhân đau nhiều sau mổ.

Phẫu thuật ghép kết mạc không dùng keo dán sinh học và chỉ khâu

Rõ ràng rằng phẫu thuật ghép kết mạc tự thân hiện nay vẫn là phương pháp ưu việt nhất. Việc cố định mảnh ghép kết mạc bằng cách nào để giảm tái phát, giảm kích thích sau mổ và kinh tế nhất vẫn đang được nghiên cứu. Với nguy cơ lây nhiễm virut và giá thành cao do dùng keo dán sinh học hay nguy cơ kích thích do dùng chỉ khâu, gần đây nhất một nghiên cứu của Foroutan và cộng sự năm 2011 đã nghiên cứu dùng chính máu của bệnh nhân làm thành keo cố định mảnh ghép kết mạc. Bệnh nhân được lấy máu đem ly tâm và để lắng ở nhiệt độ thấp lấy được thành phần fibrinogen. Phần thrombin được lấy từ huyết thanh có cho thêm thành phần calcium chloride và ethanol. Diện củng mạc hở sau cắt bỏ tổ chức mộng được làm khô và nhỏ 1.0cc thrombin lên diện củng mạc và 1.0cc fibrinogen lên mặt dưới của mảnh kết mạc ghép. Fibrinogen kết hợp với thrombin thành fibrin cố định mảnh ghép. Một số nghiên cứu ứng dụng dùng chính máu bệnh nhân để cố định mảnh ghép kết mạc cho kết quả khả quan nhưng số bệnh nhân còn ít và cần những nghiên cứu quy mô hơn trong thời gian tiếp theo.

Phẫu thuật ghép kết mạc tự thân đến nay vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong điều trị mộng với ưu điểm tỉ lệ tái phát thấp và không có biến chứng nguy hiểm. Việc cố định mảnh ghép bằng keo dán sinh học với ưu điểm giảm thời gian phẫu thuật, bệnh nhân ít kích thích sau mổ nhưng tỉ lệ tái phát không khác biệt so với dùng chỉ khâu. Phương pháp dùng chính máu của bệnh nhân làm keo dán là phương pháp mới đang nghiên cứu để hoàn thiện với ưu điểm tránh được nguy cơ lây nhiễm và kinh tế. Phương pháp phẫu thuật PERFECT cắt kết mạc, tổ chức tenon rộng phối hợp với ghép kết mạc mảnh rộng nên được xem xét áp dụng trong điều kiện không có sẵn.

BBT.YHTH

[Quay lại]
 In trang    Đầu trang
Các tin cùng chủ đề
Kỹ thuật lọc máu hiện đại: cuộc cách mạng trong hồi sức (26/06/2017 - 08:47:38 AM)
Một số bệnh thường gặp ở người già (25/06/2017 - 08:48:00 AM)
Kiểm soát ung thư cổ tử cung (25/06/2017 - 08:47:50 AM)
Kinh nghiệm phẫu tích nhánh xuyên động mạch ngực lưng (19/06/2017 - 01:04:27 PM)
Chẩn đoán và điều trị u thần kinh nội tiết ở đường sinh dục nữ (17/06/2017 - 01:04:37 PM)
Nấm phổi do Aspergillus thể xâm nhập (14/06/2017 - 01:04:48 PM)
Hiện tượng đáp ứng tăng huyết áp cấp tính ở bệnh nhân xuất huyết não giai đoạn cấp (13/06/2017 - 01:04:55 PM)
Tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp (11/06/2017 - 01:05:12 PM)
Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến (11/06/2017 - 01:05:05 PM)
Bệnh rối loạn thái dương hàm và phương pháp điều trị (09/06/2017 - 01:05:40 PM)
Nội soi trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (06/06/2017 - 01:05:54 PM)
Chẩn đoán lao tinh hoàn (02/06/2017 - 01:06:02 PM)
Bệnh liên quan tới rối loạn các chất trong lysosome (30/05/2017 - 01:06:12 PM)
Chẩn đoán và điều trị nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở trẻ em (29/05/2017 - 01:06:21 PM)
Đặc điểm hình ảnh nội soi trong chẩn đoán một số bệnh lý khớp gối (28/05/2017 - 08:52:02 AM)
KỶ YẾU MỚI PHÁT HÀNH
TẠP CHÍ MỚI PHÁT HÀNH
Downdload tài liệu

Mã số tin nhắn trả về:

TRA CỨU TỪ ĐIỂN
Từ điển: 
Từ khóa:   
Đại từ điển trực tuyến
--- Liên kết website ---
LIÊN KẾT
Chung cư HH2 Linh Đàm