TẠP CHÍ Y HỌC THỰC HÀNH - BỘ Y TẾ - JOURNAL OF PRACTICAL MEDICINE Thứ 5, ngày 18/8/2022  
Các bệnh chuyên khoa
14/06/2017 - 01:04:48 PM
Nấm phổi do Aspergillus thể xâm nhập
YHTH - Nấm Aspergillus là một loại nấm mốc tồn tại phổ biến ngoài môi trường. Nấm Aspergillus gây bệnh tại phổi dưới nhiều dạng. Tùy thuộc vào bệnh phổi có sẵn và tình trạng miễn dịch của người bệnh mà nấm Aspergillus có thể gây bệnh ở thể xâm nhập, bán xâm nhập, mạn tính hay dị ứng.


            Mỗi thể bệnh có tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị khác nhau.

Nấm phổi Aspergillus xâm nhập là một thể nấm phát triển tối cấp, tỉ lệ tử vong rất cao. Nấm aspergillus fumigatus là loại gây bệnh chính ở phổi. Bệnh thường phát triển trên người bệnh suy giảm diễn dịch trầm trọng. Thể xâm nhập được mô tả lần đầu năm 1953, tần suất mắc bệnh gia tăng cùng với việc sử dụng hoá chất điều trị ung thư và các thuốc ức chế miễn dịch…. Tỉ lệ tử vong khoảng 50% ở người giảm bạch cầu hạt và 90% ở bệnh nhân mắc các bệnh về hệ thống tạo máu có ghép tế bào gốc. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) mức độ nặng điều trị kéo dài bằng corticoid hay các bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực là nhóm có nguy cơ cao. Tuỳ thuộc vào tổn thương trên giải phẫu bệnh và hình ảnh, thể xâm nhập được phân định thành ba nhóm: xâm nhập đường dẫn khí, xâm nhập mạch máu và hỗn hợp hai loại trên. Trong đó loại xâm nhập mạch máu gặp với tỷ lệ cao (90%).

Nhóm người bệnh có nguy cơ mắc nấm Aspergillius thể xâm nhập cao nhất là nhóm giảm bạch cầu đa nhân trung tính, đặc biệt khi bạch cầu đa nhân trung tính dưới 500 tế bào/mm3. Những nhóm nguy cơ tiếp theo là người bệnh ghép tuỷ xương, mắc bệnh máu ác tính, ghép tạng, nhận điều trị hoá chất, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, HIV giai đoạn muộn. Ngoài ra, các nhóm tình trạng miễn dịch ít suy giảm hơn như COPD, nhóm bệnh nhân nằm điều trị ở khoa hồi sức tích cực dài ngày cũng là những đối tượng có nguy cơ mắc Aspergillius xâm nhập.

Các dấu hiệu lâm sàng của thể bệnh này không đặc hiệu, thường bị nhầm với viêm phế quản phổi. Ho khạc đờm, khó thở, sốt không đáp ứng với kháng sinh, đau ngực và ho ra máu là những triệu chứng thường gặp. Nấm có thể lan truyền theo đường máu tới nhiều cơ quan khác, khi tới não có thể gây động kinh, nhồi máu hay viêm màng não. Thận, màng phổi, gan…là những nơi nấm thường gây bệnh nhưng với tỉ lệ thấp.

Chẩn đoán bệnh hiện vẫn là một vấn đề nan giải, đặc biệt chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Phân lập nấm từ tổ chức sinh thiết, có hình ảnh nấm xâm nhập mô phổi trên giải phẫu bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng, nhưng trong thực hành lâm sàng rất khó thực hiện.

X quang ngực ít có giá trị đối với chẩn đoán. Các tổn thương hay gặp là đông đặc nhu mô, nốt, hang với dấu hiệu “không khí hình liềm”. Tổn thương hang xuất hiện ở giai đoạn muộn là dấu hiệu thường đi kèm theo sự hồi phục bạch cầu trên lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính ngực phân giải cao có vai trò quan trọng phát hiện bệnh. Tổn thương nốt đi kèm theo kính mờ bao quanh (dấu hiệu “halo’’) được nhiều tác giả thừa nhận có giá trị trong chẩn đoán sớm. Người bệnh có dấu hiệu “halo” đáp ứng với điều trị tốt hơn so với những người không có dấu hiệu này. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán sớm, giảm thời gian chẩn đoán đã được thừa nhận rộng rãi. Điểm cần lưu ý là dấu hiệu “halo” xuất hiện ở giai đoạn đầu của bệnh sau đó được thay thế bằng các tổn thương khác vì vậy cần chụp cắt lớp vi tính ngực sớm nhất có thể cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Thể xâm nhập đường dẫn khí có tổn thương trên phim không đặc hiệu giống như hình ảnh viêm phổi.

Nội soi  kết hợp với rửa phế quản phế nang giúp cho chẩn đoán bệnh trong những trường hợp tổn thương lan toả trên phim. Sinh thiết xuyên thành phế quản trong khi nội soi đôi khi được sử dụng.

Xét nghiệm tìm Galactomannan và β-D-glucan là kháng nguyên của vách tế bào nấm, được tiết ra trong quá trình nấm phát triển là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán với độ nhậy (71%) và độ đặc hiệu (89%) cao đang được áp dụng phổ biến tại các nước phát triển. Theo nhiều báo cáo thì Galactomannan xuất hiện sớm trong huyết thanh trước khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và tổn thương trên phim Xquang ngực. Hạn chế chính của xét nghiệm này là không có khả năng phân biệt nấm aspergillus với các loại nấm mốc khác. Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫn được thừa nhận có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm.

Chụp cắt lớp vi tính ngực kết hợp xét nghiệm Galactomannan ở người bệnh có nguy cơ cao là hai kỹ thuật không xâm nhập có giá trị chẩn đoán, cho phép chẩn đoán sớm bệnh phổi do nấm aspergillus thể xâm nhập.

Chẩn đoán sớm nấm phổi xâm nhập hiện vẫn là một thách thức nhất là đối với nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Hiệp hội Điều trị Ung thư và Nấm châu Âu đã đưa ra các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm nhập. Khuyến cáo đầu tiên năm 2003 được bổ sung, điều chỉnh năm 2008. Theo hướng dẫn chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập chia 3 mức độ: có bằng chứng, có khả năng và có thể. Hướng dẫn năm 2008 đơn giản hơn và dễ áp dụng hơn trong thực hành lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán nấm phổi xâm nhập được mô tả cụ thể như sau:

- Có bằng chứng (proven): Khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

+ Mô bệnh, tế bào học mảnh sinh thiết phổi thấy sợi nấm có vách ngăn, chia nhánh xâm nhập vào mô phổi kèm theo thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, tổ chức hoại tử.

+ Hoặc:

- Cấy nấm từ các bệnh phẩm dương tính (quá trình lấy bệnh phẩm được thực hiện vô khuẩn)

- Có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên CT ngực

- Có khả năng (probable): bao gồm 3 tiêu chí

+ Yếu tố nguy cơ

+ Có bằng chứng về nấm:

- Xét nghiệm soi trực tiếp, tế bào học, mô học, cấy nấm (+) từ các bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản.

- Hoặc xét nghiệm Galactomannan dương tính trong huyết thanh, dịch rửa phế quản phế nang, dịch não tuỷ.

+ Có tổn thương trên CT ngực:

- Dấu hiệu Halo

- Dấu hiệu không khí hình liềm

- Hang

- Yếu tố nguy cơ ở đây bao gồm:

+ Giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài: dưới 500 tế bào/mm3, kéo dài trên 10 ngày.

+ Ghép tạng

+ Sử dụng cortcoid kéo dài liều từ 0.3mg/kg/ngày từ 3 tuần trở lên.

+ Bệnh máu ác tính

+ Điều trị hóa chất

+ Điều trị thuốc ức chế tế bào T: cyclosporin, TNFα-blocker

+ AIDS

+ Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Có thể mắc (possible): gồm các tiêu chí về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh mà không có bằng chứng về vi sinh.

+Yếu tố vật chủ

+ Biểu hiện lâm sàng

+ Có tổn thương trên CT ngực

Điều trị sớm nhất có thể, phối hợp nhiều biện pháp điều trị nội khoa ngoại khoa, kết hợp kháng sinh chống nấm là những nguyên nguyên tắc cơ bản trong điều trị nấm thể xâm nhập. Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân ho ra máu số lượng lớn, điều trị nội khoa ho ra máu không đáp ứng, tổn thương khu trú trên phim. Tổn thương liền kề tim và các mạch máu lớn, tổn thương gây dò màng phổi-thành ngực là những trường cần can thiệp. Điều trị nội khoa bao gồm phối hợp kháng sinh chống nấm đường tĩnh mạch và điều trị hỗ trợ miễn dịch.

BBT.YHTH
[Quay lại]
 In trang    Đầu trang
Các tin cùng chủ đề
Kỹ thuật lọc máu hiện đại: cuộc cách mạng trong hồi sức (26/06/2017 - 08:47:38 AM)
Những hướng tiếp cận triển vọng trong điều trị mộng mắt (25/06/2017 - 01:04:05 PM)
Một số bệnh thường gặp ở người già (25/06/2017 - 08:48:00 AM)
Kiểm soát ung thư cổ tử cung (25/06/2017 - 08:47:50 AM)
Kinh nghiệm phẫu tích nhánh xuyên động mạch ngực lưng (19/06/2017 - 01:04:27 PM)
Chẩn đoán và điều trị u thần kinh nội tiết ở đường sinh dục nữ (17/06/2017 - 01:04:37 PM)
Hiện tượng đáp ứng tăng huyết áp cấp tính ở bệnh nhân xuất huyết não giai đoạn cấp (13/06/2017 - 01:04:55 PM)
Tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp (11/06/2017 - 01:05:12 PM)
Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến (11/06/2017 - 01:05:05 PM)
Bệnh rối loạn thái dương hàm và phương pháp điều trị (09/06/2017 - 01:05:40 PM)
Nội soi trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (06/06/2017 - 01:05:54 PM)
Chẩn đoán lao tinh hoàn (02/06/2017 - 01:06:02 PM)
Bệnh liên quan tới rối loạn các chất trong lysosome (30/05/2017 - 01:06:12 PM)
Chẩn đoán và điều trị nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở trẻ em (29/05/2017 - 01:06:21 PM)
Đặc điểm hình ảnh nội soi trong chẩn đoán một số bệnh lý khớp gối (28/05/2017 - 08:52:02 AM)
KỶ YẾU MỚI PHÁT HÀNH
TẠP CHÍ MỚI PHÁT HÀNH
Downdload tài liệu

Mã số tin nhắn trả về:

TRA CỨU TỪ ĐIỂN
Từ điển: 
Từ khóa:   
Đại từ điển trực tuyến
--- Liên kết website ---
LIÊN KẾT
Chung cư HH2 Linh Đàm