TẠP CHÍ Y HỌC THỰC HÀNH - BỘ Y TẾ - JOURNAL OF PRACTICAL MEDICINE Chủ nhật, ngày 25/8/2019  
Các bệnh chuyên khoa
19/06/2017 - 01:04:27 PM
Kinh nghiệm phẫu tích nhánh xuyên động mạch ngực lưng
YHTH - Vạt da cân nhánh xuyên được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong thập niên gần đây. Tại Việt Nam, vạt da cân nhánh xuyên nói chung và vạt da cân nhánh xuyên của động mạch ngực lưng nói riêng vẫn chưa được ứng dụng nhiều. 


Qua quá trình phẫu thuật điều trị cho những trường hợp bị sẹo co kéo vùng nách do di chứng bỏng tại Viện Bỏng Quốc gia và khoa Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đưa ra một số kinh nghiệm phẫu tích và lấy vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL).

Nhận định nhánh xuyên trước mổ

Nhận định vị trí nhánh xuyên (NX) trên da trước mổ là việc làm cần thiết và không thể thiếu, nó giúp phẫu thuật viên lựa chọn được cuống mạch tốt, thiết kế dạng vạt trước mổ phù hợp với kích thước và vị trí thương tổn. Hiện nay, có nhiều phương pháp khác nhau để xác định vị trí và kích thước của các NX trên cơ thể như siêu âm Doppler, siêu âm màu, chụp mạch máu cắt lớp, chụp mạch máu xóa nền, chụp cộng hưởng từ mạch máu.

Tuy việc sử dụng chụp mạch máu cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mạch máu động mạch (ĐM) ngực lưng có độ chính xác khá cao khi xác định các NX trước mổ nhưng các bác sĩ thường sử dụng siêu âm Doppler cầm tay vì sự tiện lợi cũng như hiệu quả của nó. Siêu âm Doppler cẩn thận và phẫu tích trên xác nhiều trước đó thì có thể ứng dụng vạt da NXĐMNL điều trị sẹo co kéo vùng nách mà chưa cần thiết các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cao cấp khác. Mặt khác, việc định vị được NX trước mổ không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là trong những trường hợp sử dụng vạt sẹo. Trong những trường hợp này thường phải kết hợp nhận định vị trí trên lâm sàng, siêu âm Doppler trước mổ và trong mổ.

Thiết kế vạt

Thiết kế vạt trong phẫu thuật NXĐMNL là vấn đề cần lưu tâm. Có 2 xu hướng thiết kế vạt, một là chọn trục vạt (theo chiều dài vạt) nằm ngang (vuông góc với đường nách sau), hai là trục vạt nằm dọc (song song đường nách sau). Trong trường hợp sẹo co kéo nách vùng da dưới nách bị kéo căng nhiều theo trục dọc vì vậy lấy vạt theo chiều ngang khi khâu da sẽ khó khăn và làm sự co kéo trầm trọng hơn. Lấy vạt theo trục dọc khi khâu da sẽ dễ dàng hơn qua đó làm tăng chiều dài khoảng cách từ nách đến vùng hông lưng dẫn đến giảm thiểu sự co kéo nâng cao kết quả phẫu thuật.

Phương pháp phẫu tích cuống, lấy vạt

Hiện có 2 quan điểm nhận định về sự khó khăn và thuận lợi khi phẫu tích lấy vạt da cân NXĐMNL. Việc sử dụng vạt da cân NXĐMNL, cũng như kỹ thuật khi bóc tách lấy vạt không khó khăn. Tuy nhiên, các phẫu thuật viên tạo hình cần được phẫu tích nhiều trên xác tươi và cẩn thận khi chọn vạt này trong phẫu thuật. Vì vậy nên siêu âm trước, trong mổ, bóc tách tỉ mỉ dưới kính lúp…Trước khi tiến hành nghiên cứu trên lâm sàng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu của ĐM ngực lưng và các NX của nó trên 16 xác ướp với 32 vùng nách. Việc xác định NX bằng siêu âm Doppler chúng tôi cho rằng kết quả siêu âm tùy thuộc vào kinh nghiệm của người sử dụng và đường kính của NX. Với NX có đường kính dưới 1mm, việc xác định bằng siêu âm  Doppler thường rất khó khăn và tỷ lệ thất bại cao. Do vậy để tạo độ tin cậy an toàn và rút ngắn thời gian phẫu thuật, ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm trước mổ không rõ ràng cần kết hợp nâng vạt và siêu âm Doppler  để  kiểm tra NX bằng cách để đầu dò theo chiều vuông góc với trục của NX nhằm xác định chính xác NX thêm một lần nữa.

Nhằm mục đích giữ nhiều cuống mạch để đảm bảo sức sống tốt nhất của vạt sau mổ, trong trường hợp cuống nhỏ việc lấy thêm một ít cơ lưng rộng hay tổ chức cân, mỡ quanh cuống là cần thiết. Tác giả Hamdi M (2006) khuyên khi cuống nhỏ nên lấy kèm dải cơ lưng rộng có kích thước 2 x 4cm, phương pháp này không làm suy giảm chức năng cơ lưng rộng nhưng bảo đảm an toàn cho cuống. Trong quá trình phẫu tích có nhiều NX cung cấp máu cho vạt, như vậy muốn giữ toàn bộ NX để xoay vạt là việc làm khó khăn, đôi lúc là không thể, nhất là khi các NX cách xa nhau. Trong trường hợp này cần chọn mạch chính cho vạt, nhưng khi các NX gần nhau cần cố gắng bảo tồn càng nhiều NX cấp máu cho vạt  càng tốt.

Một vấn đề khác bị ảnh hưởng đến sức sống của vạt là góc xoay của vạt, góc xoay của vạt da trong nghiên cứu của chúng tôi dao động khoảng 900 - 1300, do đó khả năng xoắn cuống vạt da có thể xảy ra. Để hạn chế khả năng cuống vạt bị xoắn, trong quá trình phẫu tích cuống vạt không nhất thiết phải bộc lộ hoàn toàn cuống vạt, đặc biệt trong trường hợp cuống vạt đã đủ dài để xoay vạt. Nếu cuống không đủ dài để xoay vạt, tiến hành phẫu tích cơ lưng rộng, giải phóng cuống vạt, thắt đầu xa của phân nhánh ĐM ngực lưng, sử dụng phân nhánh của ĐM ngực lưng nhằm tăng chiều dài cuống vạt.

Nhằm giảm cảm giác cộm ở nách, bảo đảm vạt da sau mổ mỏng, mềm mại, trong quá trình phẫu thuật cần loại bỏ lớp mỡ dưới cân sâu. Vì vậy trong  mổ khi vạt đã được nâng lên chúng tôi làm mỏng vạt bằng cách loại bỏ phần mỡ dưới cân sâu. Do đặc điểm cấp máu của NXĐMNL có 2 dạng. Dạng I, NX khi chui lên qua cân sâu cho nhiều nhánh đi sát phía trên cân sâu cung cấp máu cho vạt và dạng II, NX khi qua cân sâu cho nhiều nhánh xiên chéo cung cấp máu cho vạt. Như vậy, chúng tôi làm mỏng vạt loại bỏ lớp mỡ dưới cân sau bằng cách lấy bỏ mỡ từ ngoài vào trong với cuống vạt là trung tâm, với khoảng cách bán kính 2cm. Sau mổ không có vạt da nào hoại tử hoàn toàn.

BBT.YHTH

[Quay lại]
 In trang    Đầu trang
Các tin cùng chủ đề
Kỹ thuật lọc máu hiện đại: cuộc cách mạng trong hồi sức (26/06/2017 - 08:47:38 AM)
Những hướng tiếp cận triển vọng trong điều trị mộng mắt (25/06/2017 - 01:04:05 PM)
Một số bệnh thường gặp ở người già (25/06/2017 - 08:48:00 AM)
Kiểm soát ung thư cổ tử cung (25/06/2017 - 08:47:50 AM)
Chẩn đoán và điều trị u thần kinh nội tiết ở đường sinh dục nữ (17/06/2017 - 01:04:37 PM)
Nấm phổi do Aspergillus thể xâm nhập (14/06/2017 - 01:04:48 PM)
Hiện tượng đáp ứng tăng huyết áp cấp tính ở bệnh nhân xuất huyết não giai đoạn cấp (13/06/2017 - 01:04:55 PM)
Tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp (11/06/2017 - 01:05:12 PM)
Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến (11/06/2017 - 01:05:05 PM)
Bệnh rối loạn thái dương hàm và phương pháp điều trị (09/06/2017 - 01:05:40 PM)
Nội soi trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (06/06/2017 - 01:05:54 PM)
Chẩn đoán lao tinh hoàn (02/06/2017 - 01:06:02 PM)
Bệnh liên quan tới rối loạn các chất trong lysosome (30/05/2017 - 01:06:12 PM)
Chẩn đoán và điều trị nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở trẻ em (29/05/2017 - 01:06:21 PM)
Đặc điểm hình ảnh nội soi trong chẩn đoán một số bệnh lý khớp gối (28/05/2017 - 08:52:02 AM)
KỶ YẾU MỚI PHÁT HÀNH
TẠP CHÍ MỚI PHÁT HÀNH
Downdload tài liệu

Mã số tin nhắn trả về:

TRA CỨU TỪ ĐIỂN
Từ điển: 
Từ khóa:   
Đại từ điển trực tuyến
--- Liên kết website ---
LIÊN KẾT
Chung cư HH2 Linh Đàm